רפואת עיניים אופטיקה
 

רטינופתיה סוכרתית, טיפול


מאת: ד’‘ר דויד האוזר, מנהל יחידת הרשתית בבי"ח ברזילי

פרק זה מתמקד בטיפול ברטינופתיה סוכרתית וסוקר טיפולים מקובלים וחלק מהטיפולים הניסיוניים במחלה. כדי להבין את כל המושגים המופיעים בפרק, מומלץ לקרוא קודם לכן את הפרק על מחלות רשתית הנובעות מסוכרת, שנכתב על ידי ד’‘ר מלכין ומופיע באתר זה. הטיפול ברטינופתיה סוכרתית כולל טיפול מניעתי שנעשה באחריות החולה עצמו ובהדרכת רופאיו, וטיפול בפגיעת עיניים קיימת שמבוצע על ידי רופא העיניים.


טיפול מניעתי
מטרת הטיפול המניעתי היא הפחתת גורמי הסיכון לרטינופתיה סוכרתית.
לחולי סוכרת יש יכולת רבה להשפיע על מהלך המחלה. איזון רמת הסוכרת לאורך זמן, וכן איזון של יתר לחץ דם, במידה שהוא קיים, משפיעים השפעה מכרעת הן על קצב הופעת הרטינופתיה הסוכרתית לראשונה, וכן על קצב הידרדרותה במידה וכבר קיימת. מחקרים רחבי היקף השוו נבדקים שהקפידו לאזן את ערכי הסוכר ולחץ הדם שלהם, לנבדקים שלא עשו זאת, ומצאו כי ככל שרמת הסוכר וערכי לחץ הדם היו קרובים לערכים תקינים, הסיכון לפגיעה בעיניים פחת. במידה וכבר היו שינויים סוכרתיים בעיניים, הסיכון להידרדרות הרטינופתיה הסוכרתית אצל חולים ‘‘מאוזנים’‘ פחת גם הוא.
 

                          רטינופתיה סוכרתית

בצקת מקולרית כתוצאה מרטינופתיה סוכרתית

גורמים נוספים שעלולים להשפיע לרעה על הרטינופתיה הסוכרתית הם: רמת כולסטרול גבוהה, חוסר דם (אנמיה), פגיעה בתפקוד הכליות והריון. לכן, בנוסף לאיזון ערכי הסוכר ולחץ הדם, חולים סוכרתיים חייבים לדאוג לאיזון מרבי של ערכי הכולסטרול בדם, לטפל באנמיה ולהיבדק בתדירות יותר גבוהה במקרים של פגיעה בכליות, או במהלך ההריון.
 

גילוי מוקדם הוא אחד הגורמים העיקריים שיכולים למנוע, או להפחית, את הסיכון לאובדן ראיה בגלל רטינופתיה סוכרתית. הטיפול במחלה יעיל יותר כאשר הוא נעשה לפני שאזור מרכז הראיה נפגע, ולפני שהנזקים במערכת הראיה הופכים לבלתי ניתנים לתיקון. לעתים קרובות, העיניים של חולים סוכרתיים נפגעות באופן משמעותי, בלי שהחולים חשים בהפרעה כלשהי. לכן, הקפדה על בדיקות עיניים שגרתיות היא חשובה ביותר. חולי סוכרת צריכים לערוך בדיקת עיניים, אחת לשנה, החל ממועד גילוי המחלה, גם אם ראייתם מצוינת ועיניהם תקינות. במידה וכבר קיימת פגיעה בעיניים, יש צורך להקפיד על שיגרת בדיקות לפי המלצת רופא העיניים המטפל. בדיקת עיניים של חולי סוכרת נעשית תוך כדי הרחבת אישונים, לכן, יש לוודא שהרופא הבודק יהיה מודע לקיומה של המחלה. יש להתכונן לבדיקה ממושכת ורצוי לבוא עם מלווה. הרחבת האישונים עצמה נמשכת כחצי שעה, ולאחר הבדיקה, הראיה נעשית מטושטשת, הנבדקים מתקשים בעיקר בראיה מקרוב, והם מגלים רגישות רבה לאור במשך שעות אחדות.


טיפול בהפרעת עיניים קיימת

טיפול מכוון לרטינופתיה סוכרתית
הטיפול ברטינופתיה סוכרתית נעשה בהתאם לסוג ולמידת ההפרעה. בשלבים ההתחלתיים אין צורך בטפול פרט למעקב. בשלבים יותר מתקדמים, ניתן טיפול בהתאם להפרעה הספציפית. ההפרעות העיקריות בהן אנו מטפלים בעין סוכרתית הם: בצקת מקולרית, רטינופתיה שגשוגית (צמיחת כלי דם חדשים), דימום לחלל הזגוגית והפרדות רשתית בתוצאה מרטינופתיה שגשוגית.
 

טיפול בבצקת מקולרית
בצקת מקולרית היא הצטברות נוזלים עודפים בתוך רקמת הרשתית האחראית על הראיה המרכזית. הטיפול הסטנדרטי נעשה באמצעות קרני לייזר, בשתי טכניקות עיקריות: כאשר הבצקת נובעת מדלף בכלי הדם, שמקורו בפגם ממוקד, נוהגים לבצע טיפול מקומי בלייזר (focal laser treatment ). בטיפול זה צורבים ישירות את האזור הדולף בקרן לייזר ועל ידי כך מונעים את המשך הדליפה והצטברות הנוזלים. כאשר הבצקת נובעת מדלף נרחב, שלא ניתן לזהות את מקורו, נוהגים לבצע טיפול שנקרא טיפול רשת (grid laser treatment ). בטיפול זה עושים צריבות בצורת רשת בכל אזור הדלף.
 

                          רטינופתיה סוכרתית

טיפול באמצעות קרני לייזר


יעילות הטיפול בלייזר הוכחה במחקרים שהשוו בין קבוצות שקיבלו טיפול בלייזר לקבוצות שלא טופלו. הטיפול נועד בעיקר על מנת למנוע את המשך הידרדרות הראיה של החולה, רק בחלקם של המיקרים יתכן גם שיפור בחדות הראיה לאחר טיפול. לכן, וכפי שנכתב קודם לכן ישנה חשיבות רבה לגילוי מוקדם של ההפרעה. תופעות הלוואי של טיפול זה הן מעטות יחסית. לעיתים, הבצקת מחמירה מייד לאחר הטיפול, אבל ברוב המקרים מדובר בתופעה חולפת. הטיפול יכול לגרום לפגיעה בשדה הראיה, אך בדרך כלל, אין לכך השלכה מעשית והחולה אינו חש בפגיעה. את השפעת טיפול הלייזר ניתן להעריך רק לאחר 3-4 חודשים ולעיתים קרובות יש לחזור על הטיפול מספר פעמים.
 

טיפול ברטינופתיה שגשוגית
רטינופתיה שגשוגית נגרמת מהפרעה באספקת הדם לעין, שיוצרת גירוי לצמיחתם של כלי דם חדשים ברשתית. כלי דם אלו נוטים להיקרע בקלות ויכולים לגרום לדימום בחלל הזגוגית, או אף למשיכת הרשתית ולהיפרדותה. טיפול הלייזר בשלב זה, בא להרוס את היקף הרשתית על מנת לשמר את אזור מרכז הראיה. כאשר הורסים את הרקמה ההיקפית, מפחיתים את צריכת הדם של הרשתית וכך פוחת הגירוי לצמיחת כלי הדם חדשים ונבלמת צמיחתם. מדובר בטיפול שמונע את סיבוכי צמיחת כלי הדם (כאמור, דימום לזגוגית והפרדות רשתית) ולא בטיפול שנועד לשפר ראיה. באנגלית הוא נקרא Panretinal Photocoagulation  ( (PRP) או לחילופין Scatter treatment.
 

                          רטינופתיה סוכרתית

צריבת לייזר מיד לאחר הטיפול (2 חצים) וחודש לאחר טיפול (חץ בודד)

תופעות לוואי:
לטיפול הלייזר ההיקפי מספר תופעות לוואי, שעלולות להיות משמעותיות לחולה. במהלך הטיפול ניתן לחוש כאב. בדרך כלל הכאב נשלט, אך יש חולים שצריכים לקבל זריקת הרדמה לאזור שמאחורי גלגל העין כדי שאפשר יהיה לטפל בהם בצורה יעילה. לאחר הטיפול חלק קטן מהחולים חווים ירידה בראיה, שבמרבית המקרים היא חולפת. במקרים של טיפול נרחב, החולים עלולים לחוש פגיעה בשדה הראיה, ירידה בראיית לילה ואצל חולים צעירים, תיתכן ירידה ביכולת למקד את הראיה מקרוב (אקומודציה). למרות תופעות הלוואי, שיעורי ההצלחה של הטיפול הם גבוהים והוא משמר את תפקודי הראיה העיקריים ולמעשה, הוא מונע עיוורון.
 

טיפול בדימום בזגוגית הנגרם משגשוג כלי דם
דימום לזגוגית נגרם כתוצאה מקריעה של כלי דם חדשים שצמחו בשלב השגשוגי. במרבית המקרים, הדימום גורם לאובדן ראיה פתאומי בעין הפגועה. בחלק מהמקרים, קיימת ספיגה עצמונית של הדימום, ולכן, מקובל להמתין בין חודש למספר חודשים, לפני מתן הטיפול. הטיפול בדימום הוא ניתוח שנקרא ויטרקטומיה. הניתוח נעשה בהרדמה מקומית או כללית, ובמהלכו עושים שלושה פתחים זעירים בעין, וחודרים דרכם לתוך גלגל העין עם מיכשור מיקרוסקופי, שמאפשר את הוצאת הדימום.


ויטרקטומיה

לאחר הוצאת הדימום ניתן לבצע טיפול לייזר, תוך כדי הניתוח. לניתוח שיעור הצלחה גבוה בהוצאת הדימום. שיקום הראיה לאחר הניתוח תלוי בעיקר במידת הפגיעה הסוכרתית באזור מרכז הראיה. ייתכנו סיבוכים ותופעות לוואי.


טיפול בהיפרדות רשתית הנגרמת משגשוג כלי דם
היפרדות רשתית היא סיבוך קשה של השלב השגשוגי, והיא תוצאה של התכווצות כלי דם חדשים שמושכים את הרשתית ממקומה. כאשר הרשתית המרכזית נפגעת, החולה מאבד את ראייתו בעין הפגועה. בחלק ניכר ממקרים אלו, בנוסף להפרדות הרשתית, יש דימום לחלל העין. הטיפול הוא ניתוחי: חודרים לעין, מנתקים את כלי דם שהתכווצו ומשיבים את הרשתית למקומה. מדובר בניתוחים מורכבים ולמרות שיעור הצלחה גבוה בהחזרת הרשתית למקומה, בחלק לא מבוטל מהמקרים, הראיה אינה שבה לתפקוד מלא.
 

לסיכום: הטיפולים הקיימים היום מצליחים להפחית כ-90% מאובדן הראיה שעלול להיגרם מפגיעות הסוכרת בעין. הצלחת הטיפול תלויה בין היתר, בגילוי מוקדם ובשיתוף פעולה של החולה עם הרופא מטפל.


טיפולים חדשניים ברטינופתיה סוכרתית
בשנים האחרונות פורסמו שיטות טיפוליות חדשניות ברטינופתיה סוכרתית:
טיפול תרופתי
מנגנון ההשפעה של הסוכרת על העין הוא מורכב וכולל שלבים ותהליכים רבים. קיימים היום מספר מחקרים בהם באמצעות טיפול סיסטמי - כלומר באמצעות תרופה הניתנת ככדורים, מנסים להשפיע על תהליכים אלו. אחת מהתרופות היא חסם של אנזים PKC. תרופה נוספת שנחקרת גם בארץ, היא תרופה נגד יתר לחץ דם (חסם במסלול הרנין אנגיוטנסין) שנמצאו עדויות ראשוניות לגבי יעילותה בעצירת התקדמות רטינופתיה סוכרתית. שתי התרופות נמצאות בשלב מתקדם של מחקר קליני ותוך שנים אחדות יהיו בידינו תשובות לגבי יעילותן.
 

טיפול בהזרקה תוך עינית של סטרואידים
לפי עדויות רפואיות, בצקת ברשתית אצל חולי סוכרת קשורה בתהליכים דלקתיים. עדויות אלו הובילו לבדיקת השפעתן של תרופות נוגדות דלקת על הבצקת , ביניהן סטרואידים. באחרונה התפרסמו מחקרים המתארים תוצאות מעודדות בעקבות הזרקה של סטרואידים לתוך חלל העין של חולים עם בצקת. נעשים מחקרים רבים ברחבי העולם וגם בארץ להערכת טיפול זה, ולמרות התוצאות המעודדות, יש לזכור כי עדיין אין בידינו נתונים להערכת השפעת טיפול זה לטווח הרחוק.
 

טיפול ניתוחי בבצקת מקולרית
במקרים בהם בצקת מקולרית לא מגיבה לטיפול קונבנציונאלי, הציעו מספר חוקרים טיפול ניתוחי להסרת גוף הזגוגית וקילוף הקרום השטחי של הרשתית. אצל מספר קטן של חולים הטיפול הצליח באופן מעורר תיקווה וקרוב לודאי שבעתיד נשמע יותר על טיפול זה.
 

לסיכום: מחקרים רבים עוסקים ברטינופתיה סוכרתית, אבל אף אחת משיטות הטיפול החדשניות לא הוכחה עדיין כיעילה לטווח הארוך. עם זאת, אין ספק שחלק מהמחקרים יעשירו בשנים הבאות את יכולת מדע הרפואה להתמודד עם סיבוכי מחלת הסוכרת.

 


למידע על מחלות רשתית על פי הרפואה הסינית לחץ כאן


 

contactus@eyes.co.il אודות |  | פרסום |    | שימוש באתר |    | יועץ רפואי - ד"ר משה מלכין |
All rights reserved © כל הזכויות שמורות לנקודת מבט